管理式医疗大势所趋,谁是中国的“联合健康”模式?


编者按:本文来自微信公众号“光源资本”(ID:lighthousecap),作者光源资本,36氪经授权转载。

两年前的冬天,一篇《流感下的北京中年》刷爆了朋友圈。当病魔袭来,对疾病、医院、医生、药品、医疗资源等专业认知的缺乏而可能导致的一系列问题引发了热议,管理式医疗的概念受到了更广泛的关注。

管理式医疗是医疗支付方与医疗服务提供者合作,通过健康风险管理、服务利用管理和医疗质量管理等方式共同参与医疗服务的平衡,从而实现医疗服务的成本、效果最佳化的一种方式。以商业健康险发达的美国市场为例,从占比来看,管理式医疗保险产品几乎占据商业健康保险的全部。

我国健康险行业尚处于发展的初级阶段,《中国保险业发展“十三五”规划纲要》中提出至 2020 年,我国商业保险在社会保障体系中的作用需不断提升,探索管理式医疗,实现商业保险信息与公共卫生、医疗服务、基本医保、医疗救助等信息共享的举措。管理式医疗服务的行业发展空间,和未来价值医疗的无限可能已初显。

01 商业健康险发展背后的管理式医疗需求升级

从2013年到2018年间,我国健康险规模飞速增长,保费收入从1124亿元增长至5448亿元,增幅达到385%,但密度和深度较美德等发达国家依然有较大差距。并且,随着城镇化加速,中等收入群体壮大,基本医保与广大人群的需求逐渐显示出不匹配。无专业医疗指导、难以找到合适医院和医生、看诊治疗过程体验差、无全程健康管理等一系列问题普遍存在,在重疾大病等情况下问题尤其突出。可以预见未来十年里,基本医保保基本、商业保险分担更大的医疗费用支出已经成为医疗行业和保险行业的共识。在商业健康险发展过程中,如何有效实现管理式医疗是关键一环。

根据对成熟保险市场的观察研究,或可找到一些路径启示。美国是世界上商业健康保险最为发达的国家之一,自1840年开始,经历了近80年的健康保险初级发展探索阶段,这个过程中,健康保险市场历经零散健康险、工伤保险基金的发展和衰退等,直至1966年,管理式医疗兴起,商业健康保险正式步入飞速发展期。

管理式医疗组织除了对费用理赔管理之外,对医疗服务的内容、形式、时间、医生以及服务场所等均需要进行专业化的运营。这就对专业能力、医疗资源、系统建设、药品专业化服务等提出了高度要求,想要形成整合式的医疗服务平台,需要长期对医疗行业的积累和沉淀。以美国的联合健康为例,联合健康集团是美国最大的商业健康险公司,它的健康管理产业链切实解决了健康险背后的投保人对于得到良好医疗指导和干预、获取合适的医疗资源的核心需求,不仅可以提升保险公司的服务能力,成为保险公司的业务助推器;更可以协助保险公司分析优化医疗产出,成为保险的控费系统;同时对参保者也提供了最合理有效的医疗资源,获得市场化的报酬。业内普遍认为,以联合健康为蓝本,打通医疗资源渠道,整合医疗服务生态体系,实现医疗与保险的协同,是健康险产业变革的唯一路径。

在国内的200多家商保公司中,仅有不超过10家在进行医疗网络的搭建,专业服务能力严重缺失。在需求持续增长,市场空间广阔,而进入壁垒极高的情况下,谁能率先打通产业链,整合医疗资源,形成完善的医疗服务生态,谁就能占领市场,赢得先机。

02“中国的联合健康模式”:思派集团,先发制胜

健康险的本质是出险后的服务资源,但任何基础设施的铺就都不是一朝一夕的工程,想要建设完整的医疗服务生态平台,必须基于长期医疗行业深耕所积累的行业理解、医疗资源和数据信息等。2014年成立、已获得多家知名产业和机构投资的思派集团走在了管理式医疗服务的最前列。

思派集团的创始团队,来自于拜耳、罗氏、辉瑞等各大外资药企,都是在医疗领域锤炼多年的高级管理层,拥有深刻的医疗行业理解。思派集团最初专注于肿瘤疾病领域,搭建了扎实的肿瘤医疗服务供应链体系。思派从服务肿瘤医生入手,在解决医生的科研与患者管理需求的基础上,进一步完善了对药企、保险、医生与肿瘤患者的全套服务线。先后构建了包括比逊医疗、思派大药房、思派健康三个业务板块的国内唯一提供临床肿瘤专业医学和专业医疗服务的生态整合体系。

在这个闭环的生态网络中,思派集团拥有全国性专家PPO网络、肿瘤专科临床实验网络、全国性特药房网络和健康管理及药品福利管理运营网络,成功搭建起国内首个整合健康管理体系。目前思派各业务线覆盖了3000+位肿瘤专家,300+合作肿瘤专科医院和肿瘤领域重要的三甲医院,从源头上解决了稀缺医疗资源可得性的问题。思派大药房作为唯一的全自控专业药事服务特药药房网络,70+家特药房渗透了29个省区的所有肿瘤治疗的重点城市,200+位专业的药师团队提供药事和随访服务,从渠道上解决了肿瘤药品的可及性问题。思派健康依托上述全部的医疗服务网络和药品服务网络,以病人和医生为中心,提供从疑似判断、分诊、转诊给合适医生、全程陪同病案服务、诊断与治疗服务、伴随判断、药品提供、后期随访等等的完整服务;并以此完整的医疗网络与药品网络,服务保险公司、企业、非企业团体客户等各类型支付方。

基于公司管理团队的医疗基因,在大多数医疗服务平台还停留在互联网医疗和药房服务的阶段,思派已明确树立了管理医疗服务全程信息流的目标,并在医疗管理、药品管理、支付方形成了全链条的数据壁垒。五年多的医疗行业深耕积累了一骑绝尘的先发优势,使思派能够沉淀并理解整个医疗服务过程里产生的数据,进一步为各方赋能,对疾病全程的专家网络、患者流、处方流、支付流实现全链条整合运营。

凭借整合肿瘤关键资源节点筑起的护城河,以及与保险公司合作及自建渠道占领的下游获客渠道,在实现对医疗服务全程信息流的有效管理基础上,思派已成为打通保险端、专家端、患者端、药品端的临床肿瘤全链条医疗生态综合服务商,并且具备建成最大的保险支撑网络和药品管理服务业务的资源禀赋,成为未来中国的“联合健康”医疗管理模式。

03 行业未来:整合运营,价值医疗

思派集团对医疗行业未来趋势的洞察决定了其不仅仅满足于国内唯一整合式肿瘤管理平台的现阶段定位。在“价值医疗”的改革大趋势下,思派致力于在未来成为支付和医疗行为协助者,打造医生和患者信赖的价值医疗平台。

2016年,中国政府联合世界银行、世界卫生组织发布了《深化中国医药卫生体制改革——建设基于价值的优质服务提供体系》的报告,标志着价值医疗在中国“诞生”。价值医疗是未来医疗行业变革的趋势,相比于以医疗机构为中心的传统医疗服务模式,价值医疗强调以患者为中心,从成本控制、治疗效果和患者需求三个方面出发,旨在降低患者治疗总成本、满足患者预期治疗效果以及照护患者生命与健康,以最少的成本获得最大的医疗价值。这既包括了医疗过程中对于金钱、精力、时间成本的综合管控,也包括对诊疗过程、医疗行为以及治疗结果的全面分析优化。全链条管理式的价值医疗平台则是价值医疗要求下的必要需求和必然产物。

医疗服务的参与相关方众多且复杂,思派集团现已服务肿瘤治疗中的核心专家/医生网络、药厂、保险公司,提供以患者为中心的整合服务,逐渐建立了商业健康险服务所必须的整合运营能力。在未来价值医疗的大趋势之下,思派希望在服务商业保险公司的同时,广泛进入医保补充、公司福利等诸多C端场景中,服务更多健康人群及潜在患者。通过更加多元的渠道,提供全链条的医疗管理服务,实现价值医疗未来可期。

医疗领域是光源资本重点关注的领域。人是社会生产中最具决定性的因素,光源资本长期关注健康,以人为本,我们看好技术变革赋能医疗产业,能够加速医疗行业的转型升级,最终实现全民生活质量和社会福利的全面提升。